Hier finden Sie Themen zur Physiologie der Organperfusion und zu den pathophysiologischen Folgen einer Organ-Minderperfusion. Schockzustände jedweder Genese können zur Gewebshypoxidose führen. Die Folge ist ein multifaktorielles Geschehen. Entsprechende Trigger wie Hypoxie, Trauma, Verbrennung oder septische Zustände stimulieren unterschiedlichste Mediatorsysteme. Sie sind z. B. an der Ausbildung eines kapillären Lecks beteiligt. Eine vermehrte Leukozytenadhärenz, eine pathologische Immunantwort und humorale Faktoren unterhalten das fatale Geschehen. Die klinischen Folgen erleben Sie als Herausforderung auf der Intensivstation: adult respiratory distress syndrome (ARDS), Multiorganversagen, Sepsis, SIRS etc. »Aktuelles zu Makro- und Mikrozirkulation« soll Ihnen in regelmäßigen Abständen Beiträge zu dieser Thematik bieten, mit denen Sie Ihren Wissensstand überprüfen können. Erwerben Sie dann unter www.cme-colleg.de Ihre Fortbildungspunkte nach Beantwortung von 10 Fragen.   Modul 1: Der Intestinaltrakt – das »stille« Organ Modul 2: »Fast-Track«-Rehabilitation in der Kolonchirurgie Modul 3: »Volumenersatz bei Verbrennungen« Modul 4: Sepsis – was gibt es Neues Modul 5: Der Ileus – Volumen und sanfte Chirurgie Modul 6: »Gesteuerte« Volumenersatztherapie Modul 7: Omega-3-Fettsäuren   Modul 1: Der Intestinaltrakt – das »stille« Organ Fast-Track-Chirurgie: Gerade unter dem Kostendruck der DRG's ein immer wichtiger werdendes Konzept. Doch was nützt es, wenn der Patient zwar früher das Krankenhaus verlässt, aber z. B. die Anastomosennähte nach Darmoperation insuffizient werden! Der Beitrag von Prof. STEINFATH (Kiel) befasst sich u.a. mit der Physiologie und Pathophysiologie des Intestinaltrakts und der Bedeutung der perioperativen Sicherstellung einer adäquaten Mikrozirkulation der Darmmucosa. Im Kommentar wird deutlich: Fast-Track-Chirugie ist eine interdisziplinäre Herausforderung! Dies betrifft die entsprechende Vorbereitung und Narkoseführung sowie die optimale postoperative Versorgung – angefangen bei der Schmerztherapie zur frühen Mobilisation bis hin zum schnellen Aufbau der enteralen Ernährung. Modul 2: »Fast-Track«-Rehabilitation in der Kolonchirurgie Schon das Trainingsmodul 1 widmete sich der Fast-Track-Chirurgie. Dabei stand die Perfusion des Darmes im Mittelpunkt. Im Modul 2 nun lesen Sie im Leitartikel von Prof. W. SCHWENK (Berlin), wie Kolonresektionen unter Berücksichtigung der Fast-Track-Rehabilitation beispielhaft ablaufen. Es wird somit ein »clinical pathway« dargestellt, wie er in der Charité in Berlin praktiziert wird. Die kurz dargestellten Publikationen zur Datenlage unter »up to date« tragen dazu bei, die Volumensubstitution in der Darmchirurgie – besonders bei Fast-Track-Verfahren – differenziert zu betrachten. Die Frage nach der »richtigen« Volumenapplikation bei darmchirurgischen Eingriffen wird derzeit noch zwischen Chirurgen und Anästhesisten diskutiert. Das Trainingsmodul soll zu einer kritischen Betrachtung anregen. In diesem Zusammenhang ist das Interview mit Prof. S. SAID (Koblenz) zu sehen. Hier wird die Sichtweise des Chirurgen in Bezug auf die Anastomosenheilung deutlich. Modul 3: »Volumenersatz bei Verbrennungen« In diesem Modul stellt Prof. W. KLOSE (Ludwigshafen-Oggersheim) die Pathophysiologie des Verbrennungstraumas dar. Zudem wird in dem Modul deutlich: Über die Zusammensetzung und den Umfang der Volumentherapie bei schweren Verbrennungen herrscht bisher kein Konsens. So gibt dieses Modul kein »Therapie-Patent-Rezept«. Gerade bei diesen Patienten ist das Fluidmanagement in Dosierung und Wahl sehr individuell und differenziert zu betrachten. Auch wenn es »Formeln« gibt: Entscheidend ist das individuelle Monitoring der jeweils aktuellen Volumensituation am Patienten. Lesen Sie in diesem Modul u. a. über Kontroversen und Empfehlungen zur Volumenersatztherapie. Unter Up to date haben wir aktuelle Studienergebnisse für Sie übersichtlich dargestellt. Die Gabe von Albumin wird bei kritisch kranken Patienten nicht erst seit der COCHRANE-Studie kontrovers diskutiert. Vergleichende Meta-Analysen mit Albumin versus Kristalloiden kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen. Aber lesen Sie selbst, indem Sie sich das Modul downloaden. Beantworten Sie dann unter CME die Fragen und erwerben Sie Ihre Punkte! Modul 4: Sepsis – was gibt es Neues Diese Lerneinheit gibt eine Übersicht zum »state of the art« in der Sepsistherapie. Die kausale Therapie besteht in der konsequenten und schnellen Beseitigung des auslösenden Fokus. Hinsichtlich der Kreislauftherapie werden Zielparameter genannt. Bei der Volumentherapie ist das Ziel, eine optimale myokardiale Vorlast zu erzielen. Mit Transfusionen von Erythrozyten sollte bei derzeitiger Datenlage restriktiv umgegangen werden. Die Bedeutung des Einsatzes von Vasopressin oder Noradrenalin wird in dem Beitrag diskutiert. Ein weiterer Aspekt ist die Bewertung einer routinemäßigen Substitution von Hydrocortison im septischen Schock. Schließlich wird auf die intensivierte Insulintherapie und die Effektivität von aktiviertem Protein C eingegangen. Im »Kommentar« wird die »never ending story« Kristalloide versus Kolloide aufgegriffen. In diesem Zusammenhang werden die transatlantischen Unterschiede zwischen Europa und den USA erklärt sowie Metaanalysen kritisch bewertet. Aktuelle Studien verdeutlichen die unterschiedlichen Wirkungen zwischen den beiden Substanzklassen. Schließlich ist das Ergebnis dieses Beitrages: Es geht weniger um eine Kontroverse, als vielmehr um einen Konsens: Kristalloide dienen dem Flüssigkeitsersatz, Kolloide dem Volumenersatz. Die Kombination stellt den akzeptierten europäischen Standard dar. Aber lesen Sie selbst, indem Sie sich das Modul downloaden. Beantworten Sie dann unter CME die Fragen und erwerben Sie Ihre Punkte! Modul 5: Der Ileus – Volumen und sanfte Chirurgie In diesem Lernmodul wird im Leitartikel der Ileus als konservativ chirurgische Herausforderung dargestellt. Zu den systemischen Auswirkungen des Ileus gehören die teilweise ernormen Flüssigkeitsverluste mit der Folge einer Minderperfusion des hochaktiven Stoffwechselorgans Darmmucosa. Das führt u. a. zur Toxineinschwemmung und Aktivierung proinflammatorischer Mediatoren – unbehandelt bis hin zum Multiorganversagen. Zusätzlich werden von Professor Dr. med. S. SAID die operativen Möglichkeiten aufgezeigt. Die Folgen von Mikrozirkulationsstörungen und die Bedeutung einer adäquaten Volumengabe werden nicht nur im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild Ileus deutlich. Es wird u. a. auch verständlich, warum wir noch im Jahre 2002 HES 200/0.5 zu den modernen Lösungen zählten. Heute verwenden wir den Begriff aus gutem Grund für HES 130/0.4 – so geht die Entwicklung voran. Neben dem Hauptthema »Ileus« wird im Überblick auf die aktuellen Leitlinien zur Diagnose und Therapie der Sepsis eingegangen. Begriffe wie Evidenzgrad und Empfehlungsgrad sowie die Klassifizierung von S1 bis S3 werden näher beschrieben. Auch hier führt ständig wachsendes Wissen u. a. zur periodischen Überarbeitung. Trotz der Ergebnisse einer Umfrage von BOLDT et al., welche Volumenersatzmittel in Deutschland bevorzugt verwendet werden: Es bleibt die berechtigte Forderung nach Studien mit der Frage, welche Therapie letztlich für den Patienten die beste ist. Und hier ist vieles in Bewegung. Aber lesen Sie selbst, indem Sie sich das Modul downloaden. Beantworten Sie dann unter CME die Fragen und erwerben Sie Ihre Punkte! Modul 6: »Gesteuerte« Volumenersatztherapie In diesem Lernmodul weist PD Dr. med. D. Reuter auf die starke Abhängigkeit der Herz-Kreislauf-Funktion von einem ausreichenden intravaskulären Füllungszustand hin. Die Folgen einer Hypovolämie, aber auch einer Volumenüberlastung werden beschrieben. Wissen wir immer mit unseren Messparametern, wo wir diesbezüglich beim Patienten stehen? Der differenzierten Steuerung einer Volumenersatztherapie kommt gerade bei kritisch kranken Patienten eine sehr große Bedeutung zu. So sollten wir bei jedem kritisch Kranken seine kardiale Leistungsfähigkeit und seine Volumenreagilibität kennen. Die Gratwanderung zwischen Volumendefizit einerseits und Volumenüberladung andererseits gilt es, im individuellen Fall zu beherrschen. In dem Modul werden moderne adäquate Verfahren des notwendigen Monitorings dargestellt. Unter »up-to-date« lesen Sie, welches weltweite dramatische Problem das akute Nierenversagen auf Intensivstationen darstellt. Hierzu finden Sie eine multinationale Studie (54 Krankenhäuser, 23 Länder). Ergänzend zu der Befragung von BOLDT et al. in Deutschland (Ausgabe 29) in Bezug auf die Verwendung von Volumenersatzmitteln wird eine entsprechende Erhebung von SMOLLE et al. aus Österreich zitiert. Aber lesen Sie selbst, indem Sie sich das Modul downloaden. Beantworten Sie dann unter CME die Fragen und erwerben Sie Ihre Punkte! Modul 7: Omega-3-Fettsäuren Welche Rolle spielen sie in der Organprotektion? Die parenterale Ernährung unter Verwendung Fischöl-haltiger Lipidemulsionen ist aus intensivmedizinischer Sicht von hoher klinischer Relevanz. Mit dem raschen Einbau von n-3-Fettsäuren in die zellulären Membranen können günstige immunmodulatorische Interventionen auf der Ebene der Lipidmediatorsynthese erzielt werden. Die Folge sind geringere Infektionsraten, kürzere Aufenthaltsdauern und günstige Effekte auf die Mortalität. Auf diese Aspekte geht Frau Prof. Dr. med. Thea KOCH, Dresden, ein. In dieser Ausgabe lesen Sie außerdem einen Streifzug durch die aktuellen Leitlinien zur parenteralen Ernährung – sowohl grundsätzlich als auch speziell für Chirurgie und Transplantation.